SỞ Y TẾ QUẢNG BÌNH PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE
Trạm y tế : Hải Trạch Dùng cho con đẻ bị dị dạng, di tật của bố mẹ
Số: bị hậu quả chất độc trong chiến tranh chống Mỹ
I, PHẦN HÀNH CHÍNH
Hôm nay ngày : 17 tháng 05 năm 2010
Hội đồng khám sức khỏe của : Trạm Y Tế xã Hải Trạch gồm:
1, Hồ Văn Thuân . Bs Trưởng Trạm y tế xã
2, Phạm Thị Lựu. Y sỹ điều trị, nhân viên TYT
3, Hồ Thị Phương . NHS Nhân viên TYT
Khám giám định sức khỏe cho:
1- Họ và tên: Phan Thị Hoa . Giới tính : Nữ
2- Ngày, tháng, năm sinh: 1985
3- Quê quán : Trung Hòa - Hải Trạch - Bố Trạch- Quảng Bình
4- Trú Quán Trung Hòa - Hải Trạch - Bố Trạch- Quảng Bình
5- Con dị dạng, dị tật thứ: 6
|
|
7- Họ tên Bố hoặc Mẹ ( người tham gia kháng chiến) : Phan Thanh Đương
8- Đối tượng : Công An
( Ghi rỏ thuộc nhóm các đối tượng sau: Quân đội, công an, Dân chinh đảng, Thanh niên xung phong, hỏa tuyến, cán bộ địa phương , dân thường hoặc các đối tượng khác).
II, MỘT SỐ TÌNH HÌNH CHUNG CỦA ĐƯƠNG SỰ
1- Tổng tạng chung: Bình thường
2- Cơ quan bị dị dạng, dị tật:
![](file:///C:/DOCUME%7E1/Thuan/LOCALS%7E1/Temp/msohtml1/01/clip_image001.gif)
b/ Mù: Không mắc
c/ Câm:
d/ Tâm thần :
e/ Thiểu năng trí tuệ : Thiểu năng trí tuệ
g/ Các Bệnh về máu: Không mắc
h/ Dị dạng dị tật khác:
3- Bệnh ngoài da: Không mắc
4- Bệnh cơ xương khớp:
5- Bệnh ung thư ( Ghi cụ thể ung thư): Không mắc
6- Các bệnh khác:
7- Cận lâm sàng nếu có :
IV, KẾT LUẬN
1, Bị mắc những bệnh gì: Thiểu năng trí tuệ
2, Khả năng lao động : (Ghi rỏ 2 mức sau: Dị dạng dị tật nhẹ còn khả năng lao động,; Dị dạng dị tật nặng không còn khả năng lao động ): Dị dạng dị tật nặng, không còn khả năng lao động
3, Khả năng tự lực trong sinh hoạt : (Ghi rỏ 2 mức sau: Suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt; không còn khả năng tự lực trong sinh hoạt): Không còn khả năng tự lực trong sinh hoạt.
Ngày 17 tháng 5 năm 2010
CÁC ỦY VIÊN TRẠM TRƯỞNG TRẠM Y TẾ
1- ( Ký tên, và đóng dấu)
2-
3-
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét