PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE

SỞ Y TẾ QUẢNG BÌNH                              PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE

Trạm y tế : Hải Trạch                                  Dùng cho người bị hậu quả chất độc

Số:                                                                        trong chiến tranh chống Mỹ

I, PHẦN HÀNH CHÍNH

Hôm nay ngày : 17 tháng 03 năm 2010

Hội đồng khám sức khỏe của : Trạm Y Tế xã Hải Trạch    gồm:

1, Hồ Văn Thuân .   Bs Trưởng Trạm y tế xã

2, Phạm Thị Lựu.    Y sỹ điều trị, nhân viên TYT

3, Hồ Thị Phương .  NHS Nhân viên TYT

Khám giám định sức khỏe cho:

1- Họ và tên:    Phạm Văn Bình                                    . Giới tính : Nam

2- Ngày, tháng, năm sinh: 1952

3- Quê quán : Thượng Hòa - Hải Trạch - Bố Trạch- Quảng Bình

4- Trú Quán  Thượng Hòa - Hải Trạch - Bố Trạch- Quảng Bình

5- Nghề nghiệp hiện nay :  Nội trợ

6- Tham gia chiến trường vùng:    Quảng Trị

7- Đối tượng :  Quân đội

( Ghi rỏ thuộc nhóm các đối tượng sau: Quân đội, công an, Dân chinh đảng, Thanh niên xung phong, hỏa tuyến, cán bộ địa phương , dân thường hoặc các đối tượng khác).

II, MỘT SỐ TÌNH HÌNH CHUNG CỦA ĐƯƠNG SỰ

1- Khả năng lao động :  Suy giảm  khả năng lao động

2- Tình hình sinh sản

a/ Vô sinh:

b/ Số lần sẩy thai (chửa trứng) của vợ:  

c/ Số lần sinh con của vợ (hoặc bản thân) : 6

d/ Số con bình thường:   2

e/ Số con bị dị dạng dị tật :  4          trong đó : Còn sống: 2

                                                                         - Đã chết : 2

III/ PHẦN KHÁM XÉT

1- Tổng tạng chung:  

2- Bệnh ngoài da:                     Bình thường                                         

4- Bệnh cơ xương khớp: Thái hóa cột sống L2,3,4

5- Bệnh ung thư ( Ghi cụ thể ung thư):  Không mắc

6- Các bệnh khác: Viêm dạ dày cấp, Tiểu đường típ II

7- Cận lâm sàng nếu có :

IV,  KẾT LUẬN

1, Bị mắc những bệnh gì: Thái hóa cột sống L2,3,4, Viêm dạ dày cấp, Tiểu đường típ II

2, Khả năng lao động : (Ghi rỏ 2 mức sau: Suy giảm  khả năng lao động,; không còn khả năng lao động ):  Suy giảm  khả năng lao động

                                                                                 Ngày 17 tháng 03 năm 2010

CÁC ỦY VIÊN                                                                         TRẠM TRƯỞNG TRẠM Y TẾ

1-                                                                                                                                                                                                     ( Ký tên, và đóng dấu)

2-                                                                                                                                                                                                     

3-